Wprowadzenie:

Już Freud zauważył, że sposób w jaki pacjent przeciwstawia się terapeucie, zapewnia cenną informację na temat życia wewnętrznego pacjenta. Pacjenci przejawiają opór wobec terapii na różne sposoby:

– spóźniają się

– zachowują pewne sprawy w tajemnicy

– zapominają o opłacie

– zapominają o sesji

– milczą

– ograniczają swoje wypowiedzi

– unikają ciągłości w omawianym temacie między jedną sesją a drugą

Należy wtedy zainteresować pacjenta ich nieświadomym działaniem, wzbudzić ciekawość wobec tego jak rozgrywają opór w terapii. Pacjent powinien zrozumieć konflikt, który ukryty jest w jego oporowym działaniu. Pod nim mogą kryć się nieświadome życzenia, konflikty, fantazje, pragnienia.

Aby dotrzeć do istoty oporu należy zachęcać pacjenta do swobodnych skojarzeń na temat ich oporu. Często kiedy pacjent np. spóźnia się, milczy, jego działanie może być związane z przeniesioniowym postrzeganiem terapeuty np. jako krytycznego, zawstydzającego, zawistnego, pogardliwego.

Acting out/ acting in:

ACTING OUT – Pacjent rozgrywa w działaniu to co wyparł i zapomniał. Nie odtwarza tego w postaci wspomnienia, lecz działania. Pacjent może rozgrywać swoje uczucia przeniesieniowe do terapeuty, co jest działaniem destrukcyjnym, ponieważ takie działanie zaprzecza werbalizacji i rozumieniu nieświadomych uczuć.

ACTING IN –

  1. działanie niewerbalne obejmujące gesty i mimikę:

– przypadkowe kontakty seksualne

– nadużywanie używek

– aktywność seksualna bez zabezpieczenia

– ryzykowne działania np. jazda samochodem po alkoholu

– okaleczanie się

Jeżeli te działania zagrażają życiu pacjenta należy powiedzieć, że terapia jest nie możliwa jeśli pacjent nadal będzie np. nadużywał alkoholu, ryzykował życie. Są to działania przeciwko terapii, uniemożliwiają werbalizację.

  1. działanie to lub jego konsekwencje pojawiają się na sesji:

– częściowe rozbieranie się na sesji

– wcześniejsze wychodzenie

– zasypianie

– sekretne nagrywanie sesji

– unikanie patrzenia na terapeutę

Bardzo często acting in wiąże się z oporem wobec przeniesienia – pacjent tworzy i urzeczywistnia fantazję z terapeutą, a nie zaś poddaje refleksji swoje uczucia względem terapeuty.

Terapeuta wobec tych działań powinien przyjąć postawę akceptującą i refleksyjną.

  • Kohut uważał, że należy potrzebę obrony (opór) traktować z empatią i szacunkiem i nie jest wskazane naruszanie ich. Chronią ,,fundamentalne self” pacjenta. Gabbard uważa, że ta teoria doskonale się sprawdza jedynie z pacjentami narcystycznymi, którzy reprezentują odrzucający styl przywiązania. Dla tych pacjentów, zależność i świadomość bycia w relacji jest przerażająca.

Opór przed świadomością przeniesienia:

Pacjent może odmawiać znaczenia jego relacji z terapeutą, nazywając terapeutę: lekarzem, dentystą, fachowcem, księgowym, urzędnikiem. Wiąże się to z obawą przed zależnością.

W przypadku oporu przed świadomością przeniesienia terapeuta powinien poczekać na moment, w którym wyłonią się uczucia przeniesieniowe w postaci snów, spontanicznych wypowiedzi na początku lub na końcu sesji. To są ważne momenty. W tym czasie, to co mówi pacjent nie jest poddawane kontroli, nie podlega oporowi. Wupowiedzi pacjenta na końcu i na początku sesji rządzą się zasadą ,,teraz albo nigdy”. Jest to kompromis między powiedzeniem a niepowiedzeniem. Terapeuta powinien być gotowy do tego, aby powrócić do tych wypowiedzi, o których pacjent zazwyczaj ,,zapomina”

Podany przez Gabbarda przykład odnosi się do problemu utrzymywania złości pacjenta poza granicami sesji. Pacjenci borderlinowi rozszczepiają swoje doświadczenia, siebie, przeniesienie. Terapeuta w tym wypadku powinien skierować uwagę pacjenta na rzeczy, których pacjent chce uniknąć.

Jednym ze sposobów jest pomoc pacjentowi w mentalizacji, aby poszerzyć jego percepcję, rozumienie. Wtedy obawy związane z separacją, odrzuceniem maleją w pacjencie. Terapeuta integrując rerezentacje self pacjenta.

Opór charakterologiczny:

Gabbard przedstawia opór charakterologiczny w kontekście zaburzenia obsesyjno – kompulsywnego. Sztywność i izolacja afektu pacjenta miały służyć kontroli tego, co mogłoby się wydarzyć na sesji (pacjent mógłby ujawnić swoją agresję, złość). Szczegółowość wypowiedzi pacjenta uniemożliwiała terapeucie poznanie jego problemów.

Terapeuta powinien wykorzystać w takim przypadku proces rozgrywający się ,,tu i teraz”, żeby wyjaśnić na czym polegają obrony pacjenta. Przy ,,sztywności” pacjenta obsesyjno – kompulsywnego należy wprowadzić humor na sesje, tak aby mógł dostrzec absurd swoich perfekcjonistycznych celów.

Ucieczka w zdrowie:

Innym rodzajem oporu jest ucieczka pacjenta w zdrowie na początku terapii. Pacjent twierdzi, że jest ,,uleczony”. Takim przypadku należy omówić z pacjentem ile określonych na początku terapii celów zostało osiągniętych. Ważne jest także, aby terapeuta wyraził empatyczne zrozumienie dla lęku pacjenta przed omawianiem, tego co jest dla niego trudne.

Spóźnienia i opuszczone sesje:

  • Spóźnienia:

– kiedy pacjent spóźnia się notorycznie i jego spóźnienia dzieją się z przyczyn charakterologicznych należy wesprzeć mentalizację (Czy ma pan jakieś myśli na temat tego, co mogłem czuć, gdy dzisiaj czekałem na pana?) Terapeuta powinien sobie odpowiedzieć na pytania: czy pacjent wyraża złość w stosunku do innych, każąc im czekać na siebie? Czy kiedy był dzieckiem rodzice podobnie go traktowali?

– nie należy przedłużać sesji, gdy pacjent się spóźnia, ponieważ każde przedłużenie daje pacjentowi nieświadomy komunikat, że może oczekiwać od innych, aby dopasowywali swój harmonogram zajęć do niego

  • Opuszczenia sesji

– pobieranie opłaty za nieobecności pacjenta zmniejsza ilość opuszczanych przez niego sesji

– nie należy dzwonić do pacjenta, gdy opuści tylko jedną sesję. Kiedy będzie nieobecny na drugiej należy zadzwonić i zapytać o to, czy nadal chce przychodzić na terapię. Jeśli stwierdzi, ze chce zrezygnować, należy zaprosić go na jeszcze jedną sesję, aby przeanalizować argumenty za i przeciw kończeniu terapii.